Rok 1974. Přede mnou je asi pět dětí. Jsem nejstarší, je mi šest let a nepláču jako ostatní, tak snad proto mě nechají úplně nakonec. V předsálí ke mně doléhá drásající nářek těch přede mnou a dostávám strach, že nezvládnu být ta statečná holčička, za niž mě považují.

Když konečně dosedám na operační křeslo, sestra mě drží, starý lékař uchopí kleště a zabere. Příšerná bolest mi přivodí šok. Není to okamžik, jak mi slibovali. Doktor dlouze lomcuje nástrojem, nakonec se mu přece jen podaří mandli oddělit a vhodí ji do misky, kterou si sama musím držet před ústy. „To je kusanec!“ prohlásí. „To jsem ještě neviděl.“ A já už definitivně vím, že nejsem statečná holčička…

Nosní zmizí, krční hrají prim

Mezi mandlemi je zásadní rozdíl. Zatímco ty nosní mají kvůli své imunitní roli v organismu význam pouze pro malé děti, krční jsou z tohoto hlediska zásadní po celý život. Pokud dělají problém nosní mandle, jejich odstranění (dnes už naštěstí v celkové anestezii) může mít i negativní dopady, nicméně pozitiva odnětí zbytnělé adenoidní tkáně vesměs převažují.

Také proto, že lékaři jsou nyní s indikací tohoto zákroku zdrženlivější, než tomu bývalo v minulosti, a přistupují k němu většinou jen tehdy, je-li opravdu žádoucí. To znamená časté komplikované záněty, opakované infekce středouší, obstrukce nosohltanu… Pokud naše nosní mandle „přežije“ raný školní věk, jisté je, že už nás nijak trápit nebude, protože ještě před dosažením puberty takřka zcela zanikne.

S krčními mandlemi je to ale úplně jiné. Říká se, že po celý život působí jako první obranná linie pomáhající rozpoznat potenciální patogeny v podobě bakterií i virů a zahájit adekvátní imunitní odpověď, která by nebezpečí z těla odstranila, případně alespoň nevpustila nikam za jejich hranici. A že je jejich význam v organismu zcela nezastupitelný, pročež operativní odstranění bývá v některých případech považováno takřka za pokus o jakousi imunitní sebevraždu.

Pomočuješ se? Mandle pryč!

Krční mandle pro svoji schopnost zachycovat patogeny a v závislosti na tom se výrazně zvětšovat a manifestovat až hnisavými čepy vždy fascinovaly lékaře a k jejich odstranění je velmi provokovaly.

Podle dostupných dat ještě například ve čtyřicátých a padesátých letech minulého století existovalo mnoho onemocnění, u nichž sice vůbec nebyla známa jejich etiologie, nicméně se mělo za to, že souvisejí s mandlemi coby potenciálním infekčním ložiskem. Ať šlo o chrapot, astma, bronchitidu, hluchotu, revmatismus či noční pomočování, krční mandle musely ven.

Dlužno však podotknout, že tahle představa panovala po dlouhá staletí a svého času se nezřídka stávalo, že pokud tonzilektomie nijak nepomohla, byly pacientovi odstraněny i zuby. Holt genová terapie ani magnetická rezonance nespadly z nebe a medicína ve svém vývoji musela postupovat krok za krokem. Zrovna mandle by mohly vyprávět…

Nic pro slabé povahy

Jisté je, že akutní či chronické infekce mandlí a jejich důsledky postihují lidi již od pradávna. Jedním z nejznámějších příkladů, který vešel do dějin nejen medicínské literatury, je případ prvního prezidenta Spojených států George Washingtona, který zemřel v roce 1799 na peritonzilární absces, což je jedna z nejčastějších komplikací angíny. Když už mu otok znemožňoval i dýchání, jeden ze tří lékařů u jeho lůžka navrhl provést tracheostomii. Ostatní dva ho „přehlasovali“ a zvolili pouštění žilou. Prezident zemřel ještě té noci.

Komplikace zánětů mandlí ale sahají až do samých počátků lidstva, takže například zmínky o jejich odstranění se objevují už ve starověkých ájurvédských textech, což z toho dělá jeden z nejstarších chirurgických postupů vůbec. Aulus Cornelius Celsus v 1. století před naším letopočtem byl první, kdo operaci zároveň detailně popsal. Pomocí prstu mandle uvolnil, co nejvíce povytáhl kupředu a poté odřízl skalpelem. V zastavení krvácení mu měla pomoci směs octa a mléka. Není divu, že práci mu nejvíce komplikovala nedostatečná anestezie… Ve středověku přicházely na svět i jiné techniky odstraňování mandlí, včetně různého podvazování provazem a zaškrcování. V 16. století začaly vznikat první nástroje speciálně upravené pro provádění tonzilektomie – háky, gilotinové řezače, prstence s řezacími dráty, tonzilotomy… Jasné je, že tato operace rozhodně nikdy nebyla určená pro slabší povahy. Je pochopitelné, že zanechala stigma, jehož vinou mnozí pacienti, a dokonce i lékaři zákrok nevnímali zrovna pozitivně. Nicméně s příchodem anestezie se postupně začaly i krční mandle odstraňovat jako na běžícím pásu.

Riziko nevyřčeného

Dnes už jsme opět jinde a počet tonzilektomií na celém světě klesá. Například v USA bylo v roce 1959 provedeno 1 400 000 těchto operací, v roce 1979 přibližně 500 000 a v posledním desetiletí šlo o cca 250 000 zákroků ročně. Ve Velké Británii se za posledních dvacet let snížil počet těchto zákroků o celou polovinu.

K redukci samozřejmě výrazně přispěla antibiotika (otázkou tak zůstává, jak se může do situace v budoucnu promítnout antibiotická rezistence), ale i nové vědecké poznatky. Nedávno například Melbournská univerzita zveřejnila první studii, která konkrétně zkoumala dlouhodobé účinky odstranění mandlí (včetně nosních) v dětství. Bylo zjištěno, že ti, kteří operace podstoupili, ve srovnání s osobami, co za sebou tento chirurgický zákrok nemají, vykazují téměř trojnásobné riziko vzniku astmatu, častěji trpí zápalem plic či chronickou obstrukční plicní nemocí.

Mandle jsou totiž jednou ze základních obranných sítí těla, které produkují imunitní buňky i protilátky a filtrují zárodky způsobující infekci, zejména ty, které do organismu vstupují přes dýchací cesty. Pravda je, že predisponujících faktorů pro chronicky zvětšené, bolestivé či zhnisané mandle je více: od kouření přes nedostatečnou ústní hygienu až po potravinovou intoleranci.

Celostní či tradiční čínská medicína ještě zohledňuje skutečnost, že mandle a krk vůbec souvisejí s komunikací, takže výrazné problémy může lidem v této oblasti působit „nevyřčené“, tedy neschopnost sdělit svůj názor, pocity a potřeby. Ať je to jakkoliv, je vidět, že velmi často jde o faktory, jež lze ovlivnit mnohem méně invazivní cestou než tonzilektomií.

Vyřešit bolest

V některých případech však odstranění krčních mandlí má své opodstatnění. Nedávná studie Newcastle University, která byla zveřejněna v časopise The Lancet, odhalila, že pacienti, kteří podstoupili tonzilektomii, měli během dvou let o 50 procent méně bolestí v krku ve srovnání s těmi, kteří operaci nepodstoupili. Za účastníky studie však mohli být přijatí pouze jedinci, kteří splňovali aktuální doporučení pro tento zákrok – sedm angín za rok, nebo pět za rok po dobu dvou let, či tři ročně během tří let.

Vědci tvrdí, že odstranění mandlí je u lidí s opakujícími se těžkými bolestmi v krku efektivní. Pooperační rekonvalescence ovšem bývá především u dospělých pacientů složitá a bolestivá. Právě bolestivost po zákroku je to, co mnohé pacienty odrazuje. „Na rozdíl od většiny operačních výkonů, které jsou primárně uzavřené, tonzilektomie vytváří otevřenou ránu, takže hlavními problémy při tomto postupu jsou bolest a sekundární krvácení,“ píše se například ve studii zveřejněné na stránkách National Center for Biotechnology Information.

Podle odborníků z Newcastle University bylo už popsáno mnoho technik, které mají zlepšit zotavení: kryochirurgie, laserová či plazmová metoda, využití ultrazvuku a mnohé další způsoby. Nicméně žádná z metod se prý zatím neosvědčila jako nejlepší. „Stále probíhá rozsáhlý vědecký výzkum s cílem najít techniku nebo lék, který bude nejlépe fungovat k provedení bezbolestné tonzilektomie. Pro tento problém zatím neexistuje žádné dobré řešení,“ píše se na informační webové stránce MedicineNet.

Zdroje: Květy 48/2024, https://www.otorinolaryngologie.cz/content/uploads/2020/02/ppp-te.pdf https://pursuit.unimelb.edu.au/articles/what-are-the-long-term-health-risks-of-having-your-tonsils-out https://www.medicinenet.com/tonsillectomy/article.htm