Řada lidí si myslí, že ve žlučníku se tvoří žluč. Ta se však tvoří v játrech a žlučovodem pak odchází do žlučníku a dvanáctníku. Jakou má ale konkrétně funkci?

Žluč hraje důležitou roli v metabolismu tuků. V podstatě působí jako Jar, který kápnete na mastnou pánev. Tukové částice rozdělí na menší a ty jsou poté přístupnější specifickým enzymům tzv. lipázám, které trávicí proces dokončí. Žlučník je takový přívěsek na žlučovodu, ve kterém se žluč shromažďuje a koncentruje. V momentě, kdy si dáte k obědu kachnu, tak dojde k tomu, že se žlučník stáhne, koncentrovaná žluč je vypuzena do dvanáctníku, kde působí jako detergent, tedy onen pomyslný Jar. Na stejném principu vzniká i žlučníková kolika – kontrakcí žlučníku se dá do pohybu kamínek, který se v nejužším místě (tzv. krčku žlučníku) zasekne. Žluč nemůže odtékat, žlučník usiluje o překonání překážky, čímž dochází k jeho bolestivým stahům.

Musí kameny vždy působit problémy?

Vůbec ne. Mnoho pacientů netuší, že je má. A nezřídka se k nám dostanou až s komplikacemi, které žlučové kameny způsobí.

Jakými?

Třeba obstrukcí žlučových cest vycestovaným kamenem nebo dokonce zánětem slinivky břišní.

Záleží na velikosti kamene? Může i malý způsobit velkou koliku?

Jednoznačně. Věřte, že většinou ty malé jsou dokonce ještě horší. Jsou více mobilní a vzhledem ke svému rozměru mohou ze žlučníku vycestovat do žlučovodu a ten úplně ucpat. V tom případě nastane nejen kolika, ale pacient navíc zežloutne, neboť žluč nemůže odtékat do dvanáctníku a žlučová barviva se vstřebávají do krve. Jde o akutní stav vyžadující rychlé řešení.

Jaké je spojení se slinivkou?

Vývod slinivky břišní a žlučovod vyúsťují ve dvanáctníku na stejném místě v oblasti tzv. Vaterovy papily. Když se kamínek zasekne zde, tak vznikne nejen žloutenka, ale současně nemůže do střeva odtékat slinivková šťáva, čímž dojde k natrávení a zánětu vlastní slinivky. Máme řadu pacientů, kteří netušili, že mají žlučníkový kámen, nikdy neměli žádné potíže a najednou přišli až v tomto takřka život ohrožujícím stavu.

Tam už nestačí jen odstranit žlučník?

Nejprve je třeba zprůchodnit zablokovaný žlučovod. To se provádí většinou neoperačně, zvláštním flexibilním endoskopem zavedeným ústy až do dvanáctníku, kde lékař nasonduje papilu, pomocí rentgenu zobrazí žlučovod a potvrdí-li se přítomnost kamene, tak ho zvláštním instrumentáriem rovnou odstraní (ERCP). Teprve poté můžeme přistoupit k operaci žlučníku. Ve výjimečných situacích, kdy se endoskopická extrakce kamene nepodaří, musíme žlučník i kámen ze žlučovodu odstranit současně operací.

Projeví se na organismu absence žlučníku? Bude chybět?

Záleží, v jaké fázi onemocnění operujeme. V případě, že byl odstraněn funkční žlučník, ten nějaký čas chybět bude. Když žluč přitéká z jater přímo do dvanáctníku, aniž by prošla žlučníkem, je jí málo a není koncentrovaná, pročež nám bude po tučném jídle špatně. Organismus je ale neuvěřitelný a i když mu chirurgicky „ublížíme“, vypořádá se s tím. V tomto případě tak, že v průběhu času dojde ke zkapacitnění žlučovodu. Žlučovod má běžně průměr asi 4 mm, ale rozšíří se dvojnásobně i více. Částečně tedy žlučník ve funkci zastoupí. Pacienti po odstranění žlučníku musí dodržovat dietu několik týdnů, možná měsíců, a během té doby se organismus zadaptuje.

Jiná je situace, pokud odstraníme žlučník zničený opakovanými záněty, který je zjizvený a nefunkční. Tam už adaptace organismu proběhla a pro pacienta se po operaci nic zásadně nezmění, jen k lepšímu.

Existuje nějaká prevence tvorby žlučníkových kamenů?

Není to úplně jednoduché. Řada autorů tvrdí, že žlučníkové kameny jsou civilizační onemocnění související s naším životním stylem.

To není pravda?

Je, ale pouze částečná. Jsme v Thomayerově nemocnici a nestor českého vnitřního lékařství profesor Thomayer, byť v této nemocnici nikdy nepracoval, na začátku 20. století prohlašoval, že žlučové kameny a tuberkulóza jsou nejčastější nemoci jeho doby. Tvrzení měl podpořené pitevními nálezy. Opravdu zjistil, že 10% pitvaných pacientů má žlučníkové kameny. A myslíte si, že tenkrát trpěli pacienti v takové míře současnými civilizačními neduhy?

Takže zas takový význam nemají?

Rafinované cukry, živočišné tuky, cholesterol, stres, to vše hraje veledůležitou roli při vzniku žlučníkových kamenů, ale nejsou zdaleka jedinými rizikovými faktory. Velký vliv má genetika, dědičnost. Zapátráme-li v pacientově rodinné anamnéze, typicky zjistíme přítomnost kamenů u maminky, babičky. A to se dostáváme k dalšímu rizikovému faktoru, kterým je ženské pohlaví. U žen jsou kameny 3-4x častější, uplatňují se gestageny v těhotenství, efekt hormonální antikoncepce nebo hormonální substituční léčby a další.

O operaci žlučníku se někdy mluví jako o operaci banální. Přesto jde, už vzhledem k umístění orgánu, o operaci poměrně náročnou. Vy jste mi byl panem přednostou doporučený jako „nejlepší na žlučníky“. Co musí tedy takový chirurg zvládnout? Může se i on dostat během operace žlučníku do těžkostí?

Chirurgii se věnuji 20 let, operací žlučníku jsem provedl řádově stovky a nikdy bych si nedovolil tvrdit, že se jedná o operaci zcela banální. To je cesta do průšvihu. Ke každému výkonu je třeba přistoupit s maximálním soustředěním a respektem. Cholecystektomie je sice operace standardizovaná, je dané přesné pořadí jednotlivých kroků, které je třeba udělat, ale že by neskrývala žádná úskalí a nečekaná překvapení, to rozhodně ne. Uvádí se, že by chirurg měl provést 50 až 100 výkonů v rámci svého specializačního vzdělávání, aby mohl operaci provádět sám bez dozoru zkušenějšího kolegy. Samozřejmě záleží na individuálních schopnostech. Pokud také erudici získáte, musíte ji dál udržovat. I nejlepšímu chirurgovi se přesto může stát, že dojde ke komplikacím. V případě laparoskopické cholecystektomie skutečně hodně záleží na anatomických poměrech v operačním poli, kdy nepřehledná situace může vyústit v poranění okolních orgánů (typicky žlučovodu) či cév. Naštěstí jde o velmi zřídkavé případy. Pravděpodobnost takto závažných komplikací jsou asi tři desetiny procenta, teda tři pacienti z tisíce.

Zdroj: časopis Květy, MUDr. Marek Mráček