Když se řekne resuscitace, mnozí lidé si vybaví scénu z napínavých filmů, kdy se pacientovi v nemocnici zastaví srdce, naběhnou lékaři s defibrilátory a bojují o jeho život. Často za překotného dohadování, zda oživování ještě má či nemá smysl… Zažíváte podobné situace v praxi?
Konkrétně ty, o nichž hovoříte, takřka ne. Dojde-li k zástavě u nemocničního pacienta, jde totiž o velice silný indikátor toho, že se něco stalo špatně. Je normální resuscitovat kritické stavy pacientů v přednemocniční péči, nebo při příjmu do nemocnice. U již hospitalizovaných by to mělo být zcela výjimečně u určitých typů diagnóz.
Špatně v organismu nebo v péči?
V péči. V nemocnicích, které mají hodně resuscitací při nemocničních zástavách srdce, určitě nefungují dobře systémy časného varování.
Co to je?
Tzv. rapid response systémy by měly viset na každém standardním oddělení s potenciálně rizikovými pacienty. I sestra pak dokáže aktivovat konzilium intenzivní péče ve chvíli, kdy pacientovi klesá tlak, začíná být dušný, má nepravidelný rytmus, přestává močit, dochází k poruše vědomí… To jsou všechno jasné a jednoduché ukazatele pro to, aby se sešlo konzilium intenzivní péče a s pacientem se, po dohodě s ošetřujícím týmem, něco udělalo.
Jaké jsou v takové situaci možnosti?
Jednou z variant je okamžitý příjem na intenzivní péči (KARIM, JIP…). Další možností je, že pacienta zkrátka začnete léčit lépe a pokud by se zhoršil, intenzivní péče ho přijme. - Od času konzilia o něm ví a někdy se na něj i aktivně ptá. Pokud je v paliativním režimu, při pokročilé, nevratné chorobě, s prognózou omezené kvality života, může být dále léčen s úpravami stávajícího režimu, ale bez překračování určitých hranic a překládání do péče intenzivní. Čtvrtou variantou je konsenzus lékařů, pacienta a jeho rodiny na pokračování v paliativním režimu, kdy snahou je především dosažení komfortu pacienta.
Berete v potaz to, jaký život by měl pacient po případné resuscitaci?
My v intenzivní medicíně neumíme vracet pacienty do lepší kvality života, než ve které byli. To není uříznutí apendixu. Samozřejmě, že vždy zvažujete i kvalitu života, která je individuální.
Každopádně pokud systémy včasného varování aplikujete napříč nemocnicí, vnitronemocniční zástavy oběhu vám prakticky zmizí. Já na ně v naší nemocnici vyhlásil doslova džihád.
Kolik tedy míváte vnitronemocničních resuscitací za rok?
Extrémně málo. V rámci kliniky jde o číslo naprosto zanedbatelné. Pro srovnání, z ulice přijímáme ročně okolo 150 zástav oběhu. Zástavu oběhu u již hospitalizovaného samozřejmě zcela vyloučit nelze. – Přivezou nám člověka, který skončí na oddělení pro kardiaky, podstoupí různé intervence týkající se jeho srdce, rytmu, věnčitých tepen, za takových okolností k oběhové zástavě dojít může. Ale musíte se snažit, aby šlo opravdu o naprosté výjimky.
Napadá mě jen, že pokud dojde k resuscitaci v nemocnici, má pacient alespoň lepší vyhlídky, než když zkolabuje někde na ulici…
To se mýlíte, pokud budete uvažovat o standardní lůžkové péči, kde jsou jen o málo lepší než přežití resuscitace někde na té ulici. Pro srovnání, pokud jde o do jisté míry očekávanou komplikaci nějakého vysoce rizikového postupu, a většinou jde o zástavu oběhu v monitorovaném prostředí, tak mohou mít naději na přežití od 50% výše. Ale někteří lidé, které přebíráme z ulice, navíc ještě třeba podchlazené, mohou mít pravděpodobnost přežití i nad 90%.
Přesuňme se tedy z nemocnice na ulici, kde někdo zkolabuje se srdeční zástavou. Jaké je specifikum resuscitací tam?
Když se vám zastaví srdce z plného zdraví, máte 14 sekund na to, abyste něco udělali, protože za 14 sekund přijdete o vědomí. Mozek přestane dostávat okysličenou krev a začíná docházet k funkčnímu poškození mozku. Jde vlastě o jistý druh cévní mozkové příhody, ale úplně o tu nejhorší variantu ze všech. Celý mozek přichází o kyslík, protože srdce ho do mozku přestalo pumpovat. Vy musíte postiženého co nejdříve resuscitovat a obnovit dodávku kyslíku do mozku.
Jaký je ideální čas?
Dvě minuty. Do pěti minut už funkční poškození přechází ve strukturální poškození mozku a od nějakých pěti minut dále, v závislosti na okolnostech, je mozek poškozený do jisté míry nevratně. Záleží na stáří i funkční plasticitě mozku – zda se pak některé jiné struktury zvládnou naučit to, co vykonávaly struktury, o něž mozek přišel.
Co dále? - Člověk zkolabuje, někdo si toho všimne, volá záchranku…
V Praze a okolí funguje záchranka dost možná nejlépe na světě. Průměrně do devíti minut je na místě.
Těch devět minut je už ale, podle toho, co jste říkal, docela pozdě.
Ano. Ale často to bývá dříve, a co je nejdůležitější, funguje u nás velmi dobře laická pomoc. Ideální je, aby pacientovi někdo do příjezdu záchranky pomáhal a masíroval mu hrudník. Poskytoval mu alespoň základní pomoc.
Pomůže i snaha? Nevím, jak masírovat, jsem nervózní, masíruji méně intenzivně, než bývá doporučováno – je i tento přístup lepší než nic?
Určitě. Z dat, která máme dispozici z různých světových odborných časopisů, vychází navíc Praha naprosto ideálně. Ve více než v 80% oběhových selhání na ulici tu zafunguje laická pomoc. My jsme letos publikovali studii, kde šlo dokonce o 96%! To jsou nevídaná čísla.
Dělají to ti lidé i dobře?
Zdá se, že ano. Vezměte si, že dříve přežívalo maximálně 20% těchto pacientů. Častěji jen 15%, nezřídka 8%. V posledních deseti letech jsme se dostali přes 30%.
Co ještě tomu pomohlo?
Razíme koncept co nejrychlejšího transportu kolabujících lidí do nemocnice. U nás máme ECMO program, který lze využít u lidí sice dobře resuscitovaných, ale bez žádoucího obnovení krevního oběhu. Jsme schopní je dát velmi rychle na mimotělní srdce spojené s mimotělními plícemi. ECMO program dokáže lidi překlenout přes kritickou fázi, během níž se snažíme vyřešit příčinu či příčiny, které vedly k zástavě. I proto nám může až třetina pacientů s oběhovou zástavou po čase říci: „Děkujeme, nashledanou, bylo to fajn“ a odejít domů. To je obrovský průlom.
Vraťme se ještě k záchrance, která přijela k pacientovi se srdečním selháním. Jaká je v takových chvílích úspěšnost resuscitací?
Je potřeba si uvědomit, že i když masírujete opravdu dobře, podáte léky, které se podat mají, a zajistíte dýchací cesty, teče pacientům do mozku pouze 20% kyslíku z původního množství před zástavou. To stačí na opravdu bazální okysličení mozku, abyste co nejrychleji byli přivezeni třeba k nám, kde jsme schopni mít do dvanácti minut pacienta na mimotělním oběhu.
Co se děje poté, co je pacient připojen na ECMO?
Začneme něco řešit. Třeba zprůchodníme věnčitou tepnu. Rozpustíme sraženinu, zadrénujeme hrudník. Zaléčíme arytmickou bouři související s chřipkovou myokarditidou. Uděláme zkrátka řadu nezbytných kroků, které vytáhnou lidi z největšího maléru. Podpora oběhu není samospasitelná, má i své vedlejší účinky a kontraindikace. Záleží také, jak dlouho byl pacient resuscitován. Snažíme se, aby v případě zástavy oběhu nereagující na resuscitační postupy byli všichni na mimotělním oběhu maximálně hodinu od kolapsu. - Sanitka přijede k pacientovi třeba po pěti minutách, zasahuje na místě, potom ho veze k nám, cca ve 20. minutě padne rozhodnutí, že ho přes veškerou péči skutečně nelze resuscitovat, a okolo 35. minuty od kolapsu přijíždí do nemocnice a my ho tady kanylujeme na ECMO. Do hodiny je na mimotělním srdci a plicích, ideálně o dost dříve.
Do hodiny?
Ono chvíli trvá, než nasoukáte hadice do srdce. Vy sice pacienta zakanylujete, současně děláte další diagnostiku, ale potřebujete i perfuzionistu - klinického inženýra, který rozjede pumpu, ve správnou chvíli vám podá ty správné konce hadic a vy vše propojíte.
Záleží resuscitace na příčině, která srdeční selhání vyvolala?
Podle toho se i léčí. Když k nám pacienta přivezou, první, co uděláme, je, že vezmeme echokardiografickou sondu a pacientovi rychle ultrazvukem zkontrolujeme srdce, hrudník a břicho. Občas se vyskytnout stavy, kdy ho na ECMO nepřipojíme, protože jde o jasnou kontraindikaci.
Jakou?
Asi 20% zástav nemá vůbec srdeční příčinu. Pacienti se mohli zadusit, některým při příjmu můžeme zadrénovat pneumotorax nebo při vnitřním krvácení doplníme oběh tekutinami a tím je zresuscitujeme. Někdy pomůže i bleskový kardiochirurgický zásah. Ale vždy jde hlavně o nesmírně rychlou reakci velice sehraného týmu. Musíte mít stále otevřené oči a podle westernového hesla „nikdy nikomu nevěř“ si vždy udělat vlastní diferenciální diagnostiku.
Už jsme na to narazili, ale jakou roli hraje při resuscitaci pacientova prognóza?
Každá resuscitace má své proměnné. Čím déle to bude trvat, tím větší může být poškození celého organismu. Nejen mozku. Každý jsme jiný, jinak starý, máme jinou kvalitu životu. Pak přichází moment, kdy se snažíte volit, kam až půjdete a kam pacienta vrátíte. Kvalita života je strašně relativní pojem. Pro někoho sedět po zbytek života na kanapi, přepínat televizní kanály, dojít si na záchod a občas si nechat od někoho přinést nákup, je akceptovatelná představa. Pro někoho je životní katastrofou, když nebude moc aktivně sportovat.
Zajímá vás to?
Velmi. Musím respektovat přání člověka. Musím vědět, kam ho vracím, jaké má sociální zázemí. Pacient bude potřebovat následnou péči. Půjde-li o těžce postiženého člověka, který nemá žádné rodinné zázemí a prošel extrémně dlouhou resuscitací, je jasné, že kvalita jeho života by byla velmi nízká.
Ukončujete v takovém případě léčbu?
Neukončujeme. Ale řekneme si, že půjdeme na určitou hranici a tu nebudeme překračovat. My se v podstatě rozhodujeme už ve chvíli, kde člověka na ECMO připojíme. Pacient na umělém srdci a plících je zároveň na samé hranici medicínských postupů. Ale stále můžete přemýšlet nad dalšími aspekty péče, třeba co se týče orgánové podpory. Lidé na umělé plicní ventilaci třeba po určité době potřebují dialýzu, případně se vyskytne řada problémů jiných. Vždy se snažíte manévrovat tak, aby byl postup medicínsky účelný a krátký. Dostane-li člověk podobnou “ťafku“, přichází o mnoho rezerv, kterých tam už a priori často stejně moc nebylo. Musíte se ho snažit „spravovat“ co nejrychleji, aby mu při odchodu zbyla alespoň nějaká energie na rehabilitaci. Každý je individuální, neexistují paušální postupy. Vždycky je i nutné vše probrat s rodinou. To je pro mě velmi důležité. Nikdy jsme nelimitovali návštěvy, ani během covidu.
Jak dlouho byl u vás pacient nejdéle na ECMO?
Tento rok jsme publikovali článek v American Journal of Transplantation o jedné mladé ženě, kterou jsme měli na ECMO 200 dní. Pak jí byly transplantovány plíce. Na dárce se měsíce čekalo v době covidu. Na ECMO jsme ji pak transportovali do Motola, tam jí stále na ECMO vyměnili plíce, pak se k nám vrátila, pak udeřil znovu Covid-19, tak zase do Motola…..
Jak to dopadlo? Zůstaly nějaké následky?
Výborně, je doma. Samozřejmě začátky byly těžké, ale dnes chodí do práce, má holčičku a v létě jezdí šnorchlovat do Chorvatska.
Vy už jste zmiňoval, že k dobré prognóze resuscitace může výrazně pomoci podchlazení pacienta. Jde o podobný fenomén, jaký bývá popisován třeba v kazuistikách vysokohorské medicíny?
Hypotermie v rámci Prahy a ČR se obvyklým článkům z vysokohorské medicíny vymykají. Typický pacient s hypotermií ve městě je opilý člověk, který usne před hospodou, epileptik či diabetik, který zůstane přes noc na ulici, případně člověk topící se ve studené vodě. Pokud se primárně třeba neudusí, je dobré, stihnou-li se tito lidé podchladit, než se jim zastaví srdce. Pak mohou přežít i extrémně dlouho. Podobné pacienty, pokud u nich nedojde k zástavě srdce, většinou ani nedáváme na ECMO, jen je pomalu rozmrazujeme. Pokud je už ale na ECMO dát musíme, více než 90% z nich přežije, byť mají zástavu oběhu desítky minut, třeba až 2 hodiny.
Jakou nejnižší teplotu měl váš pacient, který přežil?
Rekord v literatuře je asi 14,5 stupňů. To už je stav, kdy se organismus úplně rozpadá. Náš rekord je 17 stupňů, to jsou pořád extrémy. Většina pacientů se zástavou oběhu v zimních měsících má teplotu mezi 22 a 26 stupni. Případy z vysokohorské medicíny, z různých lavin, mají smůlu v tom, že bývají daleko od center, záchranka se tam včas nedostane a oni jsou navíc udušení třeba sněhem. Mozek bývá dušením poškozený dříve, než se stačí vychladit. Takže pokud my tady máme u hypotermických pacientů okolo 90% přežití, tam je to pouze okolo 40%. Je dobré třeba vědět, že každý kdo si v lavině udělá prostor, kde může ještě chvíli dýchat, si zvýší pravděpodobnost záchrany, protože se stačí před zástavou vychladit. S trochou nadsázky lze říci, že člověk, který neumí plavat a topí se blízko břehu, se zachrání hůře než ten, kterého unáší proud uprostřed řeky, nebo se s ním prolomí led a on, než se utopí, chvíli plave.
Vaše klinika s ECMO centrem je prominentní zařízení, a to i ve světovém měřítku. Lidé žijící v dosahu, mají v případě nějaké katastrofy štěstí. Co ale mohou dělat třeba v oblastech venkova?
Především zavést zmíněné rapid response systémy. Každý, kdo se výrazně horší, by měl být zkontrolován někým z intenzivní péče, musí se vzít v úvahu rizika, probrat je s pacientem a jeho rodinou. Tím se eliminují nemocniční resuscitace a budete řešit jen maléry mimo špitál.
Jak?
Využít toho, že Česko je země s extrémně dobrou dopravní dostupností a extrémně dobrou záchranářskou péči. Samozřejmě, zejména v Praze, nicméně s těmito výsadami bychom měli být schopni zajistit dostupnost péče i v odlehlejších částech republiky. My například máme výjezdovou skupinu a jezdíme po republice s ECMO. Typicky zachraňujeme zadušené lidi, které připojujeme na umělé plíce, ale využíváme i kardiální ECMO. V poslední době máme řadu zásahů kvůli srdečním selháním a chřipkovým periomyokarditidám. Výjezdový tým k nám přivážel mnoho pacientů během covidu - náš lékař s perfuzionistou zachraňovali lidi po celé republice.
Pomohlo by, kdyby bylo ECMO přístupné ve více medicínských zařízení?
Problém je, že jde o náročnou techniku vyžadující vysoce kvalifikovaný personál. Pokud bychom přístroje rozhodili po okresních nemocnicích, nedopadlo by to dobře. Když jsme otevírali naše ECMO centrum, učili jsme se také od německých kolegů – tam dnes mají ECMO v neuvěřitelných 504 nemocnicích. Drtivá většina (cca 450 nemocnic) nesplňovala nutný minimální počet pacientů za rok pro udržení kvality péče (praxe) a dvě třetiny přitom vykazovaly před covidem směšný medián dva pacienty za rok. Když přišel covid, vystřelilo všechno nahoru. A Německo nyní publikuje na ECMO o cca 20% vyšší úmrtnost než zbytek světa.
Hraje tu roli zkušenost?
Přesně tak. S touto technikou nemůžete pracovat bez určité praxe, spektra pacientů a různých typů připojení pacienta. Také ne každý zvládne dodržovat určitá mezinárodně dohodnutá indikační kritéria, jejich nedodržení v literatuře souvisí se zhoršenou kvalitou péče. Nicméně v republice máme jedenáct komplexních kardiovaskulárních center, která by to zvládla.
Zdroj:
doc. MUDr. Martin Balík, Ph.D, EDIC, vedoucí lékař intenzivní péče KARIM VFN a 1. LF UK v Praze
