Dnes se můžeme občas setkat s termínem ortoped, případně chirurg, nohy. Čím konkrétně se tito specialisté zabývají?

Jde o skupinu odborníků, kteří se zabývají patologiemi od oblasti hlezenního kloubu k prstům. Do jejich péče spadá mnoho pacientů s deformacemi v oblasti přednoží, s úrazy hlezna, vrozenými deformitami. Do této subspecializace patří ale také problematika náhrad drobných kloubů nohy.

Velmi běžné dnes bývají endoprotézy kyčelního či kolenního kloubu. Nicméně stejnou zátěž, jako musí nést tyto velké klouby, musí zvládnout i v poměru k nim takřka nepatrný hlezenní kloub čili kotník. Bývá zatížen stejnými deformitami s nutností jeho náhrady?

Je to zajímavé, ale když porovnáme pacienty podstupující operace kyčelního, kolenního a hlezenního kloubu, pak hlezenní kloub je zastoupený velice málo. Přitom je pravda, že všechny tři klouby jsou zátěžovými klouby dolní končetiny.

Tak čím je to dané?

Sice jde o pozoruhodný jev, nicméně vychází z anatomie. Kyčelní kloub je kulovitý kloub s rozsahem pohybu do všech stran. Pacient ho může poškodit předcházejícím úrazem, vrozenou dispozicí pro vznik artrózy, možných příčin vzniku patologií je tu hodně. To samé platí u kolene. Obrovské množství pacientů má například postižený kolenní kloub, protože utrpěli úraz menisku. Hlezenní kloub je ale trošku jiný. Pohyb je v tomto případě mnohem jednodušší než u kyčelního či kolenního kloubu. Tento kloub je tzv. kongruentní – kloubní plochy na sebe velmi přesně naléhají, jsou pevné a mají daleko do jakékoliv volnosti, kterou disponují kyčel a koleno.

Mnoho lidí ale potřebuje náhradu kyčle nebo kolene, protože tyto klouby přetěžují svojí váhou. U hlezna tato skupina neexistuje?

Ne, protože kloub je opravdu vysoce kongruentní a ani vysloveně obézní člověk ho nezničí.

Kdo tedy potřebuje náhradu hlezenního kloubu?

Vesměs jde o pacienty po úraze, jimž se zničil kloub po letech nestability. Protože právě úraz změnil tu kongruenci tj. správné vzájemné naléhání kloubních ploch.

Další skupinu pacientů představují lidé se systémovým onemocněním pojivové tkáně postižení např. revmatoidní artritidou. Naštěstí indikací v těchto případech ubývá, protože je k dispozici stále účinnější konzervativní léčba. Ale stejně tak se v podobných případech snižuje zastoupení endoprotéz u kolene i kyčle.

Máme dnes k dispozici ještě nějaké endoprotézy v případě kloubů nohy?

Třeba náhradu bazálního kloubu palce.

To, co známe jako vbočený palec?

Ano. Ale zrovna u vbočených palců náhrady nepoužíváme, protože tyto endoprotézy jsou velmi

citlivé na ovládání svaly. Pokud nemáte správnou pozici palce, tak by se implantovaná náhrada velmi brzy zničila.

Kdy se tedy k jejich implantaci přistupuje?

Dnes je provádíme u pacientů s diagnózou halux rigidus. To je tzv. ztuhlý palec. Má správnou osu, je rovný, ale s omezenou hybností. Palec zkrátka nelze zvednout nad podložku.

To tak vadí?

Samozřejmě. Pokud se nám zmenší pohyb nahoru, tak třeba už při omezení na 6O stupňů pacienti nemohou běhat. Při běhu totiž potřebujeme více než 60 stupňů dorzální flexe palce.

Co když pacient není sportovně aktivní?

Pak do naší ambulance přijde, až když má palec zhruba 40 stupňů dorzální flexe. Protože jakmile se dostane k této hranici, začíná mít pacient bolesti a obtíže i při běžné chůzi.

Kdo jsou nejčastější pacienti?

Největší skupinu představují ženy, které nosí podpatky. K problémům často přispívá vrozená dispozice vedoucí ke zničení klubu za podpory třeba sportovní zátěže, úrazů a podobně. U pacientů s halux rigidus dnes můžeme implantovat kloubní náhradu, tedy náhradu oblasti, kterou si laik může představit jako to, co je vybočené u vbočeného palce.

Vy jste spoluautorem této endoprotézy?

Ano. Český implantát vyrábí firma Medin a já jsem autorem tvaru endoprotézy. Ta se konstruovala shodou okolností tady na Waltrovce v Praze 5, kde dnes sídlíme. Ale už před mnoha lety tu sídlila továrna, kde se vytvářely odlitky pro náhradu kolenního kloubu jménem Walter universal postupně stále zdokonalovaného. Implantáty se ale celosvětově vyrábějí už od 60. let. Ten náš je velmi moderní, jde o tzv. anatomickou náhradu připomínající klasický kloub.

Přesto jsou indikační kritéria poměrně přísná. Proč?

Skutečně je ideální kandidátkou žena nad 50 let s nízkými sportovními nároky. Protože u muže, sportovně aktivního nebo mladého člověka existuje větší šance, že umělý kloub brzy zničí a bude se muset nahradit znovu, což už vůbec není jednoduché.

Jaká je tedy alternativa?

Alternativa, aby noha byla schopná odrazu, běhu či lyžovaní, je znehybnění palce. Kloub, který je zničený, se sešroubuje a dá se do něj implantát držící kloub napevno. V takovém případě je pak pacient schopný i prudkého odrazu.

Hlezenní kloub má také takovou tendenci k opotřebení?

Je to stejné. Zvlášť pokud pacient nerespektuje doporučená opatření, bývá náhrada zničená brzy. I tady však máme alternativu znehybnění.

Má stejnou náchylnost k opotřebení i třeba náhrada kyčle?

Ne. To je na tom podstatně hůře ta náhrada hlezenního kloubu. Vše je o materiálu a jeho množství. Kyčelní kloub je relativně velký, tloušťka materiálu, který implantujeme, bývá samozřejmě daleko větší než u malého kloubu.

Takže paradox? V přirozeném stavu je odolnější malý kloub, zatímco u endoprotéz je odolnější velký?

Přesně tak. Nedokážeme zkrátka přírodu nahradit úplně. Je ale pravda, že když porovnáme kyčelní, kolenní a hlezenní kloub, máme nesrovnatelně větší zkušenosti s implantací kyčelního a kolenního, byť se postupně dostáváme na lepší čísla. V Evropě vznikají specializovaná centra, kde náhrady hlezenního kloubu provádějí specialisté na chirurgii nohy. Má to své opodstatnění - lékař pracující v okresní nemocnici udělá třeba jeden implantát hlezenního kloubu za dva roky. U nás v Motole jich uděláme padesát do roka. Jsme ale jedni z posledních zemí v Evropě, kde nemají specializované centrum na chirurgii nohy. Svoji roli hraje určitě i to, že jsme u nás dlouhou dobu nepodporovali jednodenní chirurgii. A v tomto režimu lze přitom implantaci náhrad hlezna zcela dobře realizovat.

Zdroj: časopis Květy,Doc. MUDr. Rastislav Hromádka, PhD. z Fakultní nemocnice v Motole a kliniky Canadian Medical