Jak jste se vlastně dostal k průkopnictví léčby bolesti u nás?
V roce 1996 jsem se vrátil z dlouhodobé stáže ve Francii zaměřené právě na tamní léčbu bolesti a uvědomil si, jak moc něco podobného u nás chybí. Díky vstřícnosti Motola jsem mohl ve velmi skromných podmínkách se třemi, čtyřmi lidmi, začít budovat první takové pracoviště.
Setkával jste se u kolegů vždy s pochopením?
Moc ne. Navíc jde o nesmírně dlouhý proces. I v zahraničí, kde léčba bolesti byla na vyšší úrovni už mnohem dříve, platilo, že než při fakultních nemocnicích s největším odborným potenciálem vznikne a prosadí se centrum léčby bolesti, s nímž komunikují odborníci ze všech ostatních oborů a míst, uběhne průměrně deset let.
Jste už na této úrovni?
Ano, někdy množství spolupráce a konzilií zvládáme jen obtížně. Naše centra nejsou klasické ambulance léčby bolesti, která se například zakládají jako poradny při jiných oborech třeba na úrovni neurologie nebo praktické medicíny. My vybudovali po zahraničním vzoru multidisciplinární centrum s více odborníky, kam směřují nejtěžší případy chronické bolesti. Provádíme i složitější intervenční výkony mající pacientům ulevit od často mnohaletých bolestí.
Ty metody se stále vyvíjejí. V poslední době se začalo hodně hovořit o tzv. neuromodulacích. O co jde?
Při nich se zavádí účinná elektroda buď do páteřního kanálu, nebo k jednotlivým nervům, a bolest většinou překrývá příjemným brněním. Jde o systém podobný kardiostimulaci. Přístroj, který zavádíme, připomíná velikostí hodinky. Pacient jej má implantovaný pod kůží a nosí sebou něco jako ovladač - podobný jako k televizi - a na dálku si činnost přístroje reguluje a spouští. Výhodou je, že dnes všechny stimulační systémy jsou již kompatabilní s magnetickou rezonancí, čili je možné toto vyšetření běžně i se stimulací používat.
Jaká je nejčastější indikace?
Většinou přistupujeme k zákroku u bolestí zad vystřelujících do končetin, třeba po operacích páteře. Tedy zejména jde o bolesti nervového původu, ale účinný může být i při angíně pectoris nebo cévních problémech dolních končetin.
Stalo se někdy, že by nastalo výrazné zlepšení? Že by se třeba díky neuromodulaci nepohyblivý člověk postavil znovu na nohy?
Přístroj má vliv především na bolest, nikoliv na hybnost. Nicméně pacient tím, že se mu zmírní bolest, se tak samozřejmě může následně i lépe pohybovat. Úplnou novinkou jsou implantace některých těchto přístrojů paraplegikům. Dokáží totiž stimulovat určité svalové skupiny, i když je porušená mícha. Tato metoda je však velmi nová a u nás ojedinělá, uvidíme v budoucnu, jak se prosadí. Je nutné jí otestovat na větším souboru pacientů.
K neuromodulaci se přistupuje často po vleklých chronických obtížích, kdy už jsou mnozí pacienti zklamaní dosavadní neúspěšnou léčbou. Vzhlíží vůbec ještě s nadějí k podobným zákrokům „poslední volby“?
K tomu ještě máme poměrně přísná pravidla pro indikaci. – Musí absolvovat mnohá odborná vyšetření včetně psychologického a psychiatrického, imunologického, neurologického a dalších. To jistě není moc komfortní pro někoho, kdo má bolesti a nemá sílu či vůli obcházet tolik odborníků…Pokud je člověk pasivní, má hodně nemocí, už se sebou raději nechce nic dělat, ani vysazovat silné léky na bolest, tak to pro něj význam nemá. Pacient musí být v první řadě dostatečně motivovaný ke zlepšení stavu a s tím mít vůli a chtít se aktivizovat, ne pasivně snášet chronický stav. Z tohoto důvodu bývá optimální střední věk, ještě i s dobrou funkční a tělesnou kondicí.
Jaká je úspěšnost léčby?
Pokud ustoupí bolest alespoň o 50%, za úspěch to považujeme. Naši pacienti nezřídka prodělali několik neurochirurgických operací, jsou na vysokých dávkách opioidů, mají invalidní důchod, a tohle může být pro ně obrovská šance, pokud chtějí svůj život změnit.
Jak jsme pokročili ve farmakologické léčbě bolesti? Vyvíjí se nebo jsme na tom jako u antibiotik, že jsme narazili na konec možností?
Myslím, že jsme pokročili. Dříve byl stropem morfin, a pokud už člověk byl na morfiu, mělo se za to, že je v nějaké „předsmrtné“ fázi onemocnění. Dnes máme více druhů opioidů, které indikujeme pacientům s nejrůznější chronickou bolestí. Dá se s nimi lépe pracovat, i pro křehké seniory lze vybrat vhodný lék z této skupiny. Zbavujeme se tedy předsudků. - Opioidy jsou totiž ve správném dávkování někdy bezpečnější než volně prodejné léky, které si lidé neuváženě sami indikují (například nesteroidní antirevmatika) a mohou po nich skončit i s krvácením do žaludku.
Ale daleko více se vyvíjí i diagnostika. Zejména v poslední době se pak apeluje na to, že při chronické bolesti se musíme zaměřit zejména na mozek. Takže mezi „léky na bolest“ se řadí i některá psychofarmaka, která mají prokazatelný účinek na bolest a s ní spojenou psychickou poruchu.
Jako, že bolest potlačíme ovlivněním příslušných mozkových struktur?
V databázi mozku se totiž fixují hlavní změny, což nakonec přispělo i ke změně definice chronické bolesti. V posledním roce podle nové definice chronické bolesti se má za to, že spíš než o klasickou bolest může jít v některých případech chronické bolesti i o určitý pocit, který bolest připomíná.
Že si ji mozek jen namlouvá?
Máte onemocnění, která se těžko specifikují. Není tam žádný specifický korelát, nález v organizmu – příkladem budiž fibromyalgie charakterizována rozsáhlou bolestí tkání nebo únavový syndrom. Nikdo přesně neví, jak bolest vzniká. Byl tak zaveden nový pojem a nová kategorie bolesti – tzv. nociplastická bolest. Je dána určitou plasticitou mozku, aniž bychom našli na těle jakýkoliv korelát. Zjistilo se, že mozek má jisté struktury v podkoří, jimž se právě v této oblasti přičítá důležitá úloha, protože se účastní na přenosu a vnímání bolesti. Člověk má bolest někde na periferii, třeba ruky či kloubu, a když to trvá dlouho, vznikne i změna na úrovni mozku. Tomu se říká centrální senzitizace. Že se bolest jakoby otiskne do mozku a drží tam.
Takže i když nejsou žádné reálné důvody k bolesti, člověka to stále bolí…
Přesně tak. Bolest tam i nadále zůstane zafixovaná.
Je na stejném principu i fantomová bolest, kdy člověk třeba přijde o končetinu, ale stále ho bolí?
Ano. Mozek mu hlásí, že tam ta končetina stále je.
Mohou v tomto případě zabrat analgetika?
Mohou. Ovšem je těžké říci, zda opravdu fungují, či jde pouze o placebo. Ale zabírají i metody psychoterapeutické nebo antidepresiva. Dnes se používají dokonce i specifické rehabilitační metody.
Jako že pacient cvičí s rukou, kterou nemá?
Ano. Říká se tomu zrcadlová terapie. Cvičí se například se zdravou rukou a v zrcadle vidí její pohyb, který imituje pohyb již neexistující druhé končetiny. Pacient se soustředí na pohyb ruky v zrcadle a tím, do jisté míry trénuje vnímání mozku. Při fantomové bolesti jde o jednu z možností léčby.
Co ještě může mít vliv na „otisknutou“ bolest v mozku?
Třeba opakované traumatické zážitky z dětství. Když mají děti zkušenosti s častými nepříjemnými zážitky i operačními zákroky, například prodělaly opakované píchání uší, plastické operace …, to vše podporuje tzv. paměť bolesti a tito lidé mají pak větší sklon k tomu, aby se jejich nová bolest v dospělosti stala chronickou.
Mění se věkem vnímání bolesti?
Mění. Vlákna vedoucí bolest stárnou. Bohužel se proto říká, že starší lidé mají vyšší práh bolesti.
Proč bohužel?
Protože na to někdo může hřešit. Máte staré lidi, kteří už svoji bolest nejsou schopní popsat, ani dokonce o ní někomu říci. To vše přispívá tomu, že se u seniorů bolest často neléčí dobře. Mnohdy má personál za to, že starý člověk chce stejně jen společnost, chce, aby ho někdo držel za ruku a povídal si s ním, a odmítá přijmout, že má reálně bolesti, které již jen nedokáže standardně projevit.
Psychiatr Radkin Honzák hovoří o tom, že bolest nabourává tradiční roli lékařů coby „expertů“, protože nejde nijak exaktně uchopit. Je pravda, že jde stále pro některé lékaře o tabu?
Do určité míry. Takový ortoped či chirurg pacienta s chronickou bolestí ve své praxi tak často nevidí, a pokud ho léčí, většinou přistupuje k operačním řešením. S trochou nadsázky operační obory nazýváme „vítězné obory“. Mají svoji špičkovou dovednost, dokážou zachránit život, vyřešit komplikovaný stav a operací většinou jejich práce končí. V některých případech chronifikace a následných obtíží je však potřeba pacienta nasměrovat tam, kde mu poskytnou další péči, včetně léčby bolesti. My algeziologové na druhé straně většinou léčíme bolestivé stavy v dlouhodobém horizontu, snažíme se zlepšit pacientovi kvalitu života a jeho prožívání a v tom smyslu je zřejmé, že nejsme „vítězný obor“, nemáme rychlá řešení. Pro nás je úspěch, když pacient řekne, že to je o něco lepší, že mohl konečně po letech vydržet sedět v divadle až do přestávky, či do konce představení, že zvládá již delší procházku s rodinou, že opět může dělat některé koníčky, které mu byly pro bolest dříve zapovězeny.
Přijde doba, kdy budeme umět změřit bolest?
K tomu jsem hodně rezervovaný. Dnes máme k dispozici na oddělení složitý algometr zaměřený na interpretaci projevů pacienta při vyvolání určitých reflexních aktivit a hodnotíme jejich korelace, snažíme se hodnotit neurofyziologické souvislosti bolesti. Ale i tak je stále zřejmé, že nejdůležitější vždy je a bude samotný doktor, který udělá podrobné a poctivé vyšetření. V tom máme trochu rezervu. Zhodnotit pacienta podle svého vlastního algoritmu, zjistit nejen co ho bolí, ale také jak ho to bolí a jak bolest prožívá, jakou má kvalitu života, co může a co nemůže. Komplexní posouzení bolesti bude vždy na lékaři, na dobře edukovaných fyzioterapeutech či jiných specializacích, které se bolestí zabývají.
Myslíte si, že jednoho dne dokážeme implantovat čip do mozku a vyrušit bolest?
Kdo ví? Ale nebylo by to asi dobře, bolest má i svůj ochranný charakter a zejména u akutní bolesti i varovný význam pro organizmus. Chronická bolest je však hlavně škodlivá a obtěžující. Nicméně ovládat mozek pomocí minaturizované implantované techniky může být i velmi nebezpečné a jsou bohužel zprávy, že tyto postupy jsou i zneužitelné hlavně ve vojenských záměrech. Sám jsem zvědavý, jakým směrem vývoj půjde, a byl bych moc rád, kdybychom jednou bolest dokázali ovlivnit lépe, snadněji a bez zatěžování pacientů a jejich organizmu chemickými preparáty bez kterých se nyní nedokážeme obejít.
Zdroj: časopis Květy, doc. MUDr. Jiří Kozák
