Lékaři vám od revmatoidní artritidy mohou pomoci. Musíte ale přijít včas

Když se u nás před časem začalo více mluvit o možnostech biologické léčby, pro značnou část pacientů se stala metou představující naději a spásu. Biologická léčba totiž podle mnohých představovala něco „přírodního“, a tudíž neškodného, navíc její cena a omezená dostupnost jí dávala punc toho nejlepšího a nejúčinnějšího léku. Jak je to ale s biologickou léčbou doopravdy?

Název biologická léčba může vyvolávat dojem, že se jedná o nějaké přírodní produkty, ale ve skutečnosti jsou biologické léky velice pokročilým produktem biotechnologického farmaceutického průmyslu. Často jsou to produkty geneticky upraveného živého organismu. Mohou to být například hormony nebo protilátky, které velice cíleným způsobem zasahují do podstaty konkrétních onemocnění, ať jsou to záněty, autoimunitní, nádorová nebo neurologická onemocnění. Například u autoimunitních onemocnění potlačí zánětlivý proces nebo naopak při onkologické léčbě podpoří fungování imunitního systému, který může nádorové buňky sám zlikvidovat.

Jak se vlastně biologický lék vyrábí?

Jak už jsem říkal, biologické léky jsou produkty genového inženýrství. Jsou produkovány živými organismy, například geneticky upravenými bakteriemi či speciálními tkáňovými kulturami. Takové bakterie nebo jiné specializované buňky jsou upraveny tak, aby byly schopny produkovat bílkoviny, které mají „lidské“ vlastnosti.

Proces výroby biologických léků je vysoce inovativní a technologicky náročný, jsou na něj kladeny vysoké nároky na přesnost a čistotu, výrobní proces je několikastupňový, například od produkce protilátky upravenou bakterií nebo tkáňovým systémem, až po jeho další čištění a úpravu do požadované farmakologické podoby.

V čem je limit biologické léčby? Proč ji nejde využívat u všech onemocnění?

U mnohých onemocnění jsme ještě nepřišli na jejich pravou podstatu. Když budu mluvit za skupinu autoimunitních zánětlivých revmatických onemocnění, tak dnes máme jakousi představu, že vznikne u některých lidí na základě určité genetické poruchy. Ale nerozhoduje o tom jen jeden gen, ale většinou skupina genů. K tomu, aby onemocnění vzniklo, je ale zapotřebí, aby se potkalo více nepříznivých faktorů, jako je porucha fungování imunitního systému, ale i nějaký další nepříznivý faktor z vnějšího prostředí. Třeba u revmatoidní artritidy víme, že lidé s nepříznivými genetickými faktory, pokud budou kouřit, výrazně zvyšují své riziko, že u nich onemocnění propukne. Anebo pokud dostatečně nepečují o stav svých zubů, protože i chronický zánět dásní je rizikovým faktorem pro rozvoj revmatoidní artritidy. Takže dnes máme určitou představu, co se v procesu zánětu uplatňuje, a umíme konkrétní dráhu zánětu ovlivnit třeba právě biologickým lékem. Proto se také používá termín cílená léčba, protože konkrétně a velice přesně zasáhne vůči té jedné cestě, té dráze zánětu nebo nádoru, ale neovlivní negativně celý organismus.

Jaký je konkrétně přínos biologické léčby ve vašem oboru?

Samozřejmě že už první linie léčby konvenčními léky může přinést pacientům zlepšení jejich stavu, které může být ovšem pouze částečné. Pacienti mohou stále trpět příznaky onemocnění, mohou mít bolesti a ranní ztuhlost kloubů, mohou být unavení, a to samozřejmě může narušovat i jejich běžný život. Může to snižovat jejich pracovní aktivitu, jejich pracovní výkonnost. Pokud je u takového člověka zahájena léčba biologickým lékem, tak díky jeho většímu efektu může dojít k úplnému odeznění příznaků onemocnění, a co je podstatné, biologické léky umí významně zabránit progresi onemocnění. V podstatě vývoj nemoci zastaví. Pacient se pak může díky biologické léčbě dostat do stavu, kdy nemá žádné potíže, vrátí se vlastně do původního stavu, ve kterém byl, než u něj choroba propukla.

Záleží na fázi onemocnění, v jaké pacient přijde?

Časový faktor je podstatný. Čím dříve se efektivní léčbou zasáhne do vývoje onemocnění, tím je větší šance, že pacient nebude mít žádné následky nemoci, že se vrátí do stavu, jakoby byl zcela zdravý. To ale platí pouze, dokud pacient ještě nemá poškozené klouby v důsledku nemoci. Například u revmatoidní artritidy má až 70 procent pacientů nevratné známky poškození kloubů během tří let vývoje onemocnění. To znamená, že biologický lék, když je nasazen později, sice zmírní projevy a progresi nemoci, ale to, co už choroba napáchala, neumí ani biologický lék opravit.

Jaké symptomy by lidé rozhodně neměli zanedbávat? Co by měla být ta kontrolka, která se rozsvítí v hlavě a řekne, tohle je už třeba řešit?

Jsou dva základní varovné signály, a to jednak lokalizace potíží a jednak jejich charakter. Revmatoidní artritida je tzv. polyartritida, to znamená, že zánět postihuje řadu kloubů, často více než pět. K nejčastěji postiženým kloubů ale patři základní klouby prstů na rukou a na nohou (klouby v místě, ve kterém odstupují prsty od dlaní a nártů, pzn. redakce). Pokud bude mít pacient zánět některého z těchto kloubů, vzniká významné podezření, že by se mohlo jednat o počínající revmatoidní artritidu. V této souvislosti se často stává, že se pacienti obávají potřást si s jinou osobou rukou, protože příčný stisk ruky jim způsobuje silnou bolest.

A druhý varovný signál?

Druhým varovným signálem je charakter potíží způsobených zánětem kloubů. Zánět se kromě bolesti projevuje také otokem kloubu, ten je na pohmat bolestivý, oteklý a může být teplejší. Další doprovodný příznak je, že je postižený kloub výrazně ztuhlý. Především po ránu, když se pacienti probouzejí, tak klouby postižené zánětem jsou výrazně ztuhlé, což může trvat déle než jednu hodinu.

Rád bych dodal, že často si pacienti myslí, že mají tzv. „revma“. Pod tímto názvem se však většinou skrývá mnohem častěji se vyskytující osteoartróza. Ta není ve srovnání s revmatoidní artritidou tak nebezpečná, i když často bolí. Postihuje více klouby mezi články prstů nebo kořenový kloub palce na rukou. Lidé nebývají po ránu tak výrazně ztuhlí, spíše vždy krátce na začátku pohybu a nemívají většinou nateklé klouby, pouze jakési hrbolky na kloubech způsobené výrůstky kostí.

Ještě se ale vraťme k lékům. Vy ve své praxi pracujete aktivně s biosimilárními léky, to je biologická léčba. Dá se říct, že je to vlastně generikum, tedy přesná kopie originálního léku?

Generikum je přesná kopie originálního chemického nebo syntetického léků, kterou mohou farmaceutické firmy vyrobit poté, co originálnímu léku vyprší jeho patentová ochrana. Syntetické léky mají většinou jednoduchou chemickou strukturu, která se dá snadno okopírovat. U biologických léků je to mnohem složitější. Biologické léky jsou často již zmiňované monoklonální protilátky, což jsou velké molekuly se složitou strukturou, která se nedá tak snadno napodobit. Poté, co originální biologický lék ztratí svoji patentovou ochranu, mohou farmaceutické firmy vyrobit biosimilární lék, který je dostatečně podobný originální předloze, to znamená, že vychází z chemické a fyzikální podstaty originální molekuly, ale není zcela identický.

 Proto se mu nedá říkat generikum?

Přesně tak. Biosimilární lék, než je schválen, musí být také testován, nejprve jsou testovány jeho fyzikální a chemické vlastnosti, následně je provedena jedna dobře zorganizovaná klinická studie, ve které se ověří, že biosimilární lék je srovnatelně účinný a bezpečný jako jeho originální předloha. A protože v procesu schvalování biosimilárních léků funguje proces „extrapolace dat“, tak biosimilární lék získá možnost být používán na léčbu všech onemocnění, k jejichž léčbě se používá originální lék, i když v léčbě některých z nich nebyl biosimilární lék otestován.

Pokud se jako lékař rozhodnete, že z konvenční léčby přejdete do druhé linie léčby a nasadíte biologický lék, pak už je jedno, jestli nasadíte originální nebo biosimilární lék, protože jde prostě identickou léčbu?

Je to tak a v podstatě je to podpořeno i rozhodnutím Evropské lékové agentury (EMA) a Sítě ředitelů lékových agentur (HMA), jež v loňském roce vydaly stanovisko, ve kterém potvrdily, že biosimilární léky schválené v EU jsou s jejich referenčními originálními léky či s jinými biologicky podobnými léky vzájemně zaměnitelné. To znamená, že už v první linii cílené léčby může být použit buď originální, nebo biosimilární lék a navíc v průběhu další léčby mohou být tyto léky vzájemně zaměňovány. Tedy, že originální lék může být zaměněn za biosimilární a naopak, anebo pokud od daného léku existuje více biosimilárních variant, tak je možné i vzájemné zaměňování mezi těmito jednotlivými variantami. To ovšem neznamená, že by měl pacient na každé návštěvě obdržet od svého lékaře jiný lék.

A výhoda převedení pacienta z originálního biologického léku na biosimilární je tedy v tom, že vám to umožní poskytnout tuto léčbu více pacientům, protože je to levnější?

Z našeho pohledu je to přesně tak. V podstatě když na trh vstupuje první biosimilární lék, tak musí Státní ústav pro kontrolu léčiv zahájit řízení, ve kterém přehodnotí cenu všech léků dané lékové skupiny. Výsledkem takové revize je pak většinou pokles cen všech léků celé této lékové skupiny, tedy nejen biosimilárního, ale i toho originálního léku. Takže tím, že se sníží cena, tak centra, která hospodaří s určitým rozpočtem, pokud používají levnější léky, si mohou dovolit léčit více pacientů. To je jeden důležitý faktor. Navíc ta revize může vést i k úpravě indikací, například k takové, kdy biologický lék může být nasazován už u pacientů s nižší aktivitou onemocnění a ne, jako tomu bylo dříve, kdy bylo nutné čekat, až měl pacient velmi závažné onemocnění. To je druhý významný faktor.

Pacienti se díky tomu mohou dostat mnohem dříve k biologické léčbě. V minulosti jsme měli čekací listiny a pacient někdy čekal půl roku nebo i rok, než se na něho dostala řada, nebo než se jeho nemoc dostatečně zhoršila.

Když jsme mluvili o tom, že převádíte pacienty z originálu na biosimilár, tak je určitě potřeba pacientovi vysvětlit, že biosimilární není nic horšího, že je to naprosto srovnatelné. Jak vy osobně pacientům argumentujete?

Všechna doporučení k léčbě zdůrazňují, že základem každé úspěšné léčebné strategie, je informovanost a spolupráce s pacientem. To znamená, že pacient musí být nejprve přiměřeně a srozumitelně informován, jaké má onemocnění, jaké důsledky to pro něj může mít, jaké jsou možnosti a přínosy léčby, ale také, jaká jsou její úskalí, tedy jaké může mít léčba nežádoucí účinky. Konkrétně zvolený postup léčby by pak měl být zvolen na základě jakéhosi sdíleného rozhodnutí mezi informovaným pacientem a lékařem. Lékař si musí získat důvěru pacienta, aby s ním pacient na léčbě svého onemocnění spolupracoval. Já nemohu pacientovi direktivně nařídit, jaký lék bude užívat, ale musím mu trpělivě vysvětlit, proč bych u něj volil určitý způsob léčby. Týká se to i použití biosimilárních léků. Pacientovi vždy vysvětlím, proč bych u něj chtěl biosimilární lék použít. Vždy ode mě dostane informaci o vlastnostech takového léku, o tom, že biosimilární léky prošly velice důkladnou a sofistikovanou fází vývoje i výroby, a že se prokázalo, že jsou naprosto srovnatelné a zaměnitelné s originálem, a že neexistuje vysoké riziko, že jim při jejich použití hrozí častější nežádoucí účinky než při použití originálu. Pacient ode mě rovněž dostává informaci týkající se ekonomických důvodů pro použití biosimilárního léku. I tato informace může být pro pacienta zajímavá a důležitá, protože vidí, že když tyto léky používáme, tak jsme schopni léčit víc takových pacientů, jako je on, a že se léčba stává dostupnější.

U jakých jiných onemocněních se dají ještě použít biosimilární léky?

Biosimilární léky se dnes používají napříč mnoha medicínskými obory, například v onkologii k léčbě celé řady nádorových onemocnění, třeba rakoviny prsu nebo rakoviny lymfatických uzlin, v neurologii například k léčbě roztroušené sklerózy, v gastroenterologii k léčbě chronických střevních zánětu nebo v dermatologii k léčbě lupénky. K dalším onemocněním, k jejichž léčbě se používají biosimilární léky, patří také diabetes mellitus, chudokrevnost, již zmiňované poruchy růstu nebo třeba osteoporóza.

Mohou v budoucnu začít biologické léky nahrazovat běžné léky nebo zůstanou přeci jenom specifickým segmentem?

To nelze vyloučit, že by v budoucnu mohly biologické léky nahradit běžné léky. Když se vrátím k revmatoidní artritidě, tak již dnes máme k dispozici data z klinických studií, která říkají, že tyto léky fungují velice dobře, pokud jsou použity již na začátku léčby. Lze předpokládat, že pokud by se cena takových léků výrazně snížila a zvýšila se jejich dostupnost, tak by teoreticky mohly být biologické léky používány už v první linii léčby. Taková situace může teoreticky nastat i v léčbě jiných typů onemocnění.

Je nějaká novinka, která v tuto chvíli proniká do vašeho oboru a vidíte v ní benefit do budoucna?

Ano, k léčbě některých zánětlivých revmatických onemocnění, a jejich počet se rozrůstá, se již před několika málo lety začala používat nová skupina léků, které někdy označujeme jako malé molekuly nebo také cílené syntetické chorobu modifikující léky. Na rozdíl od biologických léků jsou to opět jednoduché chemické látky, které potlačují revmatický zánět pomocí blokády určitých enzymů uvnitř buňky. Tyto léky představují v současnosti určitou alternativu k biologickým lékům, ale poslední dobou se hodně diskutuje o jejich bezpečnosti zejména ve vztahu k onemocnění srdce a cév nebo některým nádorům.

Blízká, možná vzdálená budoucnost by ale mohla patřit genové terapii, při které se do buněk lidského těla vpravuje pomocí speciálního přenašeče, tzv. vektoru, což může být například upravený virus, genetická informace, která opraví nebo nahradí poškozenou genetickou výbavu pacienta. V současnosti se taková terapie používá především v léčbě některých vzácných genetických onemocnění, která jsou způsobena poruchou jednoho genu. Objevují se už ale určité informace o využití genové terapie např. u revmatoidní artritidy. Taková terapie pak neřešila následky, už rozvinutý zánět, ale spíše podstatu onemocnění a mohla by případně zabránit tomu, aby vůbec onemocnění propuklo. Tak, že budoucnost léčby revmatických onemocnění je velice slibná.

Zdroj: časopis Květy, profesor Petr Němec