Doktoři neléčí. Kvůli limitům

Radek Kubal se specializuje na dermatovenerologii, dětskou dermatologii, alergologii, imunologii, infekční lékařství a preventivní medicínu.
K lékaři Radku Klubalovi se objednávají lidé i půl roku dopředu. Podle všech předchozích vyšetření by měli být v pořádku nebo by jim předepsané léky měly zaručeně zabrat. Jenže co když bolesti a jiné potíže přetrvávají? „S tím by se žádný lékař neměl spokojit,“ říká doktor se specializací v imunologii, alergologii a dermatovenerologii.

Pacienti za vámi jezdí až z druhého konce republiky. A za některé služby dokonce platí. A rádi! Vždyť to jde proti všemu, na co jsme v našem zdravotnictví zvyklí…

Je to standardní podnikatelské pravidlo jako v každé jiné profesi. Nabídnete lidem něco, co potřebují, a jsou ochotní za to zaplatit.

A co tedy potřebují?

Především chtějí, aby se jim lékař věnoval. A také aby návštěva pracoviště byla koordinovaná, to znamená, že ostatní zdravotní personál ví, jak se má do práce zapojit. Cílem není divadelní představení, smyslem je řešit zdravotní problém pacientů a to v dnešní době bez týmové práce možné není. Špatná koordinace je velký problém českého zdravotnictví. My se koordinací zabýváme, snad ji i zvládáme, možná také proto máme hodně pacientů. Bohužel toto číslo stále roste. Říkám bohužel, protože to částečně znamená, že se efektivita českého zdravotnictví nezvyšuje.

Samotná koordinace ale nestačí. Co je ještě důležité?

Základem vyšetření pacienta je pečlivá anamnéza. Na tom stojí veškerá medicína historicky a bude stát i v budoucnosti.

Na tom, že pacienta pořádně vyzpovídáte? To stačí?

Řešit zdravotní problém je jako luštit křížovku. Anamnézou tu křížovku vyplňujete vodorovně. Zeptáte-li se špatně, dozvíte se od pacienta nesprávné slovíčko. Jsou lidé, kteří vám nechtějí nic zapřít, pouze nevědí, co je nemoc a co ne, neznají souvislosti. Proto často odevzdají prázdný formulář s komentářem, že je vše v pořádku. Dobrý tajenkář by se s tím nespokojil, stejně tak dobrému lékaři nestačí, když mu pacient řekne, že neabsolvoval žádné operace. Problém může být v tom, že si pod slovem operace představí slepé střevo, ale operaci očí už ne. Proto lékař zároveň musí mluvit jazykem pacienta, jinak si nemohou porozumět.

Pro vás coby imunologa je důležité vědět i o operaci očí?

Jistě. Mluvíme přeci stále o té křížovce, kterou musím vyluštit. Díky informaci o operaci očí, kterou lidé prodělali třeba ve třiceti letech, se totiž dostanu k tomu, že do sedmnácti dotyčný viděl dobře, ale pak se mu najednou zrak zhoršil a během dvou let se dostal na pět dioptrií. A to ho později dovedlo k zákroku.

Když mluvím se stovkami lidí, vím, že tak razantní změna je nestandardní. Může to být banalita, někteří lidé prostě v sedmnácti rychle vyrostou a oko se jim zdeformuje. Ale někdy se takto v dospívání mohou ozvat nemoci štítné žlázy. A to už je podstatná informace, která mě může posunout dál. Pacienti si často myslí, že třeba laserová operace očí je nevýznamná, ale dobrý lékař se musí zeptat i na ni. Může mu totiž pomoci dostat se ke správné diagnóze.

Ptáte se tedy dlouho, než potíže vašich pacientů začnou dávat smysl?

Nemluvíme o ničem objevném, takto se má dělat každá práce. Především je potřeba si věci dobře zorganizovat, osobně v ordinaci používám osmistránkový dotazník, který mi umožňuje dělat anamnézu systematicky a hlavně na nic nezapomenout. Současně pacient sleduje na papíře můj postup a může tak dobře vnímat naši komunikaci sluchem i zrakem. Oběma nám to umožňuje se lépe vyjadřovat.

Vaši kolegové na to snad nemají čas?

Je spíš výjimkou, když si lékař na pacienta a jeho problém vyčlení až hodinu, jako to dělám já. Zásadní problém je ve špatném nastavení našeho zdravotního systému, který lékaři neumožňuje dobrou koordinaci práce, spíše jej ve všech směrech demotivuje.

Proč demotivuje?

Jak máte pracovat, když je vaše práce ceněna na 100 korun hrubého za kontrolní vyšetření? Když máte platit nájem, sestřičku a ještě práci koordinovat telefonem či e-mailem. Další věc je limit na laboratorní a přístrojové vyšetření, který dělá 2500 korun na půl roku, pro srovnání: půlka testů na borelie stojí 2500 korun. A existuje také limit na léky, které mohu předepsat, ten činí 800 korun na půl roku, opět pro srovnání: měsíční léčba pro astmatika vyjde minimálně na 500 korun měsíčně.

To znamená, že když chci pacienty léčit a pošlu je na potřebná vyšetření a předepíšu potřebné léky, nemám šanci limit nepřekročit a dostanu pokutu v plné výši. Musím tedy pojišťovnám zaplatit částku, o kterou jsem limit překročil.

O stanovených limitech přitom nemáte prostor jednat – oznámení o výši limitu dostanete v únoru a platí od prvního ledna. Ve výsledku to vypadá tak, že je lepší neléčit, nevyšetřovat a dostat alespoň tu stovku. Velmi pravděpodobně každý pacient tento lékařský přístup již zažil.

Jaké je podle vás řešení?

Mým záměrem je být na zdejším systému co nejméně závislý. Například zajistit pro své pacienty léky ze zahraničí za nezdeformované ceny a vybudovat vlastní laboratoř s cenami odpovídajícími reálným pořizovacím nákladům. Budu pak vědět, že se na výsledky mohu spolehnout.

To teď nemůžete?

Můžu, ale dalo mi to práci. Problém je opět ve zdravotním systému. Ten nemotivuje laboratoře k nejlepší kvalitě za nejlepší cenu. Proto musíte neustále vyhodnocovat kvalitu různých laboratoří. Vím, kam poslat chlamydiové infekce, jinde že zase vyšetřují lépe borelie.

Mimo Prahu lékaři nemají moc na výběr, navíc výběru asi nevěnují tolik času jako já. Oproti jiným lékařům mám tu výhodu, že laboratorním vyšetřením zároveň rozumím. Mám za sebou 25 let laboratorní praxe a vím, která metodika je citlivější nebo kde může vzniknout chyba při zpracování testovaného vzorku.

Zmínil jste chlamydie. Podle ohlasů na internetu se na vás nejčastěji obracejí pacienti s těmito problémy. Jsou tak obtížně diagnostikovatelné?

Tato diagnóza je obtížná celosvětově, u nás je to ještě složitější právě kvůli systémovým nedostatkům. S tím souvisí i vady ve vzdělání lékařů. Zakupte si například časopis Praktický lékař nebo Časopis lékařů českých, bude se vám chtít plakat. Takže i lékař, který se chce něco o chlamydiích dozvědět, slyší, že chlamydie neexistují a postižení pacienti jsou simulanti – když to říká přednosta.

Já sám se chlamydiím věnuju jedenáct let. A vím, že pravda je taková, že v dnešní době celý svět o chlamydiích diskutuje a považuje je za problém.

Proč to neví ostatní lékaři?

Jsem systematik a při systematické práci často zjistíte, že něco jiného píšou v odborné literatuře a něco jiného je praxe. Takže i když to ostatní nedělali a nedělají, já mám chlamydie zařazené celá léta mezi nemoci, které mohou vést k mnoha zdravotním komplikacím.

Lidí s chronickým únavovým syndromem zase tolik není. U většiny se za potížemi skrývá jiná choroba, třeba borelie nebo nemoci štítné žlázy. Jen na ně lékař nepřijde.

Jakým například?

Když máte angínu, bolí vás v krku, máte silné příznaky, každý doktor si všimne, že máte vysokou teplotu a řeší se to. Pak jsou dlouhodobé infekce, které nemusíte včas rozpoznat, nemusí je poznat ani lékař. Právě sem patří chlamydie. Tyto infekce dlouhodobě zatěžují imunitní systém a ten buď selhává a vy jste často nemocná nebo může vyvolat autoimunitní odpověď.

Všimla jsem si, že vás vyhledávají také nemocní s chronickým únavovým syndromem…

Diagnóza únavového syndromu je nadužívaná a tím pokřivená. Když jste stále unavená, praktický lékař vám udělá krevní obraz, jaterní testy, sedimentaci a moč. Všechno je v pořádku? Takže je to únavový syndrom! Lékař si hledání příčiny obtíží zjednoduší a vy odcházíte s pocitem, že máte diagnózu. Já se s tím neumím spokojit. Medicínsky musí proběhnout zmíněná ‚křížovka‘. Často byste pak byla překvapena výsledkem tajenky: hormonální nemoci, četné infekce, porucha metabolismu. Mám v kartotéce 15 tisíc lidí. Těch, u kterých bych řekl, že se může jednat o chronický únavový syndrom, je do třiceti.

MUDr. Radek Klubal

Promoval v roce 1990 na Karlově univerzitě v Hradci Králové, má tři atestace. Specializuje se v dermatovenerologii, dětské dermatologii, alergologii, imunologii, infekčním lékařství a preventivní medicíně. Pracoval na 1. lékařské fakultě UK Praha (1990–1993), v rakouském Abteilung für Immundermatologie und Infektiöse Krankheiten (1993–1998) a na 2. lékařské fakultě UK Praha (1997–2001). Nyní provozuje soukromou praxi v Medicínském centru Praha, podrobnější informace najdete na webu www.mc-praha.cz. Založil občanské sdružení Máša, které pomáhá alergikům, astmatikům a pacientům s ekzémem, informace hledejte na webu www.masa.cz.

Ale ne! Používáte zastaralou verzi prohlížeče, kterou náš videoportál Kondice nepodporuje!
Pro sledování cvičebních videí, poslouchání meditací a čtení nejnovějších článků, receptů i speciálů Kondice si prosím aktualizujte svůj prohlížeč.